메디칼타임즈=문성호 기자심방세동은 심장리듬이 불규칙해지는 부정맥이며 뇌경색, 치매, 심부전, 및 사망률 증가 등 다양한 중증 합병증이 호발한다. 심방세동 치료는 고주파를 이용한 전극도자절제술을 통해서 이뤄지며 재발률의 예측은 전통적으로 좌심방의 직경 측정을 통해서 이뤄져왔다.그런데 최근 국내 연구팀이 기존 보다 더 발전된 심방세동 재발률 예측도구를 개발해 제시했다.왼쪽부터 ㄱ순환기내과 심재민, 김윤기 교수고려대 안암병원 부정맥센터 연구팀(심재민 교수, 김윤기 교수)은 31일 심방세동으로 전극도자절제술을 받은 3120명의 환자 중, 심장의 전기해부학적 매핑을 실시한 537명 환자 분석를 통해 이 같이 밝혔다. 심방세동의 병태생리학적 기전으로 좌심방 근육의 손상(atrial cardiomyopathy)이 최근 학계의 주목을 받고 있다. 좌심방 근육의 손상은 전기생리학적으로 저전압 조직으로 관찰된다. 즉, 저전압 조직이 많이 관찰된다는 것은 좌심방의 근육 손상이 심하며 심방세동이 많이 진행된 상태라는 것이다.연구결과, 이 저전압 조직의 비율이 높을수록 심방세동에 대한 시술적 치료 후 재발할 가능성이 크다는 것을 밝혔다. 특히 좌심방의 구조적 변화인 좌심방의 직경을 통한 재발률 예측보다 통계적으로 유의미한 높은 예측도(area under curve = 0.676 vs. 0.592)를 가지고 있어 예후 예측의 미래 도구로서의 가능성을 확인한 것이다.심재민 교수는 "심방세동을 치료하는 가장 확실한 방법은 부정맥 유발 전기신호의 발생부위를 찾아 정밀하게 치료하는 전극도자절제술"이라며 "전극도자절제술을 통해 이상 전기신호를 차단해 심방세동의 발생을 막는 것이 핵심이며 최근에는 고해상도 3차원 맵핑 (mapping) 기술을 통하여 저전압 조직 등 절제술을 시행해야 하는 표적을 더욱 정확하게 특정할 수 있을 것"이라고 설명했다.김윤기 교수는 "저전압 조직의 존재가 심방세동의 시술적 치료 후 예후 예측 인자임을 본 연구를 통해 확인했다"며 "향후에는 저전압 조직을 시술적 방법으로 제거하는 것이 심방세동의 재발을 감소시킬 수 있을지에 대한 후속 연구가 필요할 것"이라고 말했다.한편, 이번 연구 'Electrical Remodeling of Left Atrium Is a Better Predictor for Recurrence Than Structural Remodeling in Atrial Fibrillation Patients Undergoing Radiofrequency Catheter Ablation'는 대한심장학회지에 게재됐다. 

메디칼타임즈=최선 기자시술하면 끝이다? 부정맥에서는 통하지 않는 말이다. 치료 이후에도 재발이 잦아 1년에만 2~3차례 시술하는 경우가 드물지 않다.문제는 뭘까. 전문가들은 심장의 질환 발생 위치를 안내하는 '네비게이션'의 부족한 성능을 잦은 재발의 원인으로 지목하고 있다.부정맥은 심장의 전기 흐름이 뒤엉킬 때 발생한다. 전기가 정상적이지 못한 경로로 흐를 때 맥박이 지나치게 빨라지거나 느려지는 등 불규칙한 상태가 된다. 네비게이션이 이런 '비정상 경로'를 정확히 찾아낸다면 완치 가능성은 높아진다.다시 말해 그간 시술에 활용됐던 심장 맵핑 기기들의 성능이 완벽한 시술에는 턱없이 부족했다는 뜻. 다양한 환자들이 재수술에 시달리면서 완치를 체념하거나 시술 자체를 불신하는 사례가 나왔지만 당시의 부족했던 기술로는 어쩔 방도가 없었다.그럼에도 불구하고 희소식은 있다. 네비게이션의 정확도를 높인 고해상도 3D 심장 맵핑 기기들이 출현하면서 고위험군의 완치 가능성을 엿볼 수 있게 됐기 때문이다. 과거 부정확한 지도에 의지해 여러 차례 돌아가며 목적지를 찾았다면 지금은 단 한번으로도 쉽고 정확하게 목적지까지의 도달이 가능해졌다.고대안암병원 부정맥센터 심재민 교수(순환기내과)를 만나 고해상도 3D 심장 맵핑 장비의 도입 전후 예후 변화 및 부정맥 치료의 트렌드 변화에 대해 이야기를 들었다.고대안암병원 부정맥센터 심재민 교수▲고대안암병원 부정맥센터가 작년 6월 국내 최초로 심방세동 전극도자절제술 5000례를 달성하며 부정맥 치료의 메카라는 점을 입증한 바 있다. 그후 현황은?전체적으로 시술 건수가 매년 늘고 있다. 2020년 여름 신관이 오픈됐다. 신관 오픈 후 상시적으로 부정맥만 시술할 수 있는 곳이 2~3개로 늘어나 여건이 더 좋아졌다. 이전엔 환자가 몰리면 소화하기 어려웠는데 신관이 생겨 대응 여력이 생겼다.고령화가 진행되면서 연령에 비례해 심장질환자 발생률도 늘어나는 추세다. 다만 고대안암병원에는 재수술이나 고위험 환자군이 많이 찾는 것이 특징이다. 재수술 및 고위험 환자에 대한 대응 능력이 있다는 방증이 아닐까 싶다. 지난 1년 동안 심방세동 시술만 100례에 달한다. 모두 고해상도 심장 맵핑 시스템인 리드미아를 통해 시술했다.▲많은 분들이 흉통이나 호흡곤란 등, 일상속의 부정맥 증상을 쉽게 지나친다. 만성 부정맥의 주요 증상 및 진단이 꼭 필요한 환자군은?많은 사람들이 부정맥을 잘 모르고 지나치는데 통계학적으로는 전체 인구 대비 1%가 심방세동을 가졌을 것으로 본다. 증상을 느껴서 오는 것보다 건강검진에서 심전도를 찍었더니 부정맥이 보인다고 해서 오는 경우가 많다. 젊어서는 두근두근하는 부정맥을 자각하지만 점차 적응하면서 증상을 못 느끼게 된다. 특히 심방세동은 증상이 뚜렷치 않아 진단에 애를 먹는다. 다행히 최근에 여러 형태의 웨어러블 기기들이 등장해 부정맥을 찾아보려는 다양한 노력들이 이어지고 있다. 부정맥은 심전도 검사를 통해 발견할 수 있는데 침습적이지도 않고 간단한 패드를 붙여 확인할 수 있으니 호흡 불편, 흉통 등 증상을 느낀다면 의료기관을 꼭 방문해 검사받길 권한다.▲부정맥 만성환자 진단 및 치료법은 급성 환자와 어떻게 다른가?부정맥 진단은 만성이든 급성이든 다를 건 없다. 심장의 전기 흐름이 비정상 적일 때 부정맥이 발생하기 때문에 매커니즘상 만성이든 급성이든 다르진 않다. 따라서 진단에서는 심장의 전기 현상 분석이 우선된다. 부정맥 진단은 심전도가 가장 기본이다. 더 정밀하게 하기 위해선 전기 흐름을 고해상도로 관찰할 수 있게 하는 3D 맵핑 장비가 필요하다. 외부에서 전기 신호를 보는 것보다 심장 자체에 카테터를 꽂으면 정확한 관찰이 가능해진다. 엑스레이만 보면서 할 때는 볼 수 없었던 구체적이고 명확한 질환 위치 타겟팅이 가능해진다.▲부정맥 시술 이후 재발이 잦은데 원인 및 해결 방안은?간단한 부정맥 환자들은 엑스레이만 보고도 치료할 수 있다. 완치율도 높다. 반면 고령의 고위험군이거나 수 차례 치료에 실패한 환자들은 심장 구조를 더 자세하게 볼 수 있는 3D 맵핑 기기가 필요하다. 심장에서 부정맥의 발생 위치를 정확히 파악하지 못해 엉뚱한 부위를 치료하는 경우, 부정맥 재발은 필연적인 수순이기 때문이다.부정맥을 전문으로 치료하는 종합병원급 의료기관은 대부분 3D 맵핑 시스템을 갖추고 있다. 엑스레이가 2차원이라면 3D 맵핑 기기는 말 그대로 3차원으로 심장 구조를 직관적으로 볼 수 있게 만든다. 이것으로 모든 문제가 해결되는 것은 아니다. 정작 문제는 3D 시스템이 얼마나 더 정확하게 심장을 볼 수 있게 해주느냐에 달렸다. 대표적인 3D 맵핑 기기는 3개 업체가 만들고 있다. 고대안암병원은 대학병원급에서 유일하게 3개사 품목을 전부 구비하고 있다. 각각의 장단점이 달라 환자 개개인에 최적화된 진료 및 치료가 가능하다. 특히 보스톤사이언티픽이 개발한 리드미아 맵핑 시스템은 앞선 기기들보다 '고해상도'에 초점을 맞추고 있다.입체형의 64개 전극으로 이뤄진 카테터로 혈관을 통해 심장내로 직접 들어가 고해상도 심장 지도를 만들어 준다. 고해상도가 정확한 시술 결과로 이어지는 것은 어찌보면 당연하다. 심장의 전기 신호를 제대로 봐야만 어디가 문제인지 파악해 여러 조직을 손상시키지 않고, 원인 부위만 치료할 수 있기 때문이다.▲3D 맵핑 시스템 도입 후 고난이도 환자의 수술에서 변화는?본원의 경우 재수술이나 고위험군은 모두 리드미아를 활용해 치료한다. 리드미아 도입 전후 변화도 크다. 이전에 볼 수 없었던 고해상도 이미지를 통해 심장 전기 흐름을 파악하게 되면서 최적의 치료가 가능해졌다. 부정맥 치료는 비정상 전기 신호를 만드는 부위에 열을 가해 괴사를 유발하는 원리로 이뤄진다. 만일 그 원인 부위를 오진하면 정상 조직에 열을 가해 태우게 되는 것이다. 심장 조직에 흉터가 생기는 것은 물론, 이런 실패가 누적될 수록 정확한 원인 부위 찾기가 더 어려워진다.실제 사례를 보면 타 병원에서 여러차례 시술을 받았지만 지속된 재발로 고통을 호소하던 환자가 있었다. 부정맥 시술만 5번을 했는데도 계속 재발했다. 예상하듯이 심장에 흉터 조직이 많아 전기 흐름을 제대로 보기 어려웠지만 리드미아 시스템을 통해 정확한 타겟팅 및 치료가 가능했다. 이전에 고해상도 맵핑 시스템이 있었더라면 적어도 이 환자가 5차례나 시술하는 일은 미연에 방지할 수 있었다고 생각한다. 계속되는 재발로 시술 자체를 불신하기도 했는데 6번째 시술에서 환자나 의료진 모두 만족스러운 결과를 얻었다. 현재까지 2년 동안 안정적인 상태를 유지하고 있다.▲고대안암병원 부정맥센터는 국내 최초, 최다 시술로 유명하다. 안암병원 부정맥센터만의 환자 케어 방식이 있다면?안암병원 부정맥센터에서는 특히 난치성 부정맥의 근원적인 치료를 위해 전기생리학검사 및 전극도자절제술을 연간 500회 이상 시행하고 있다. 심방세동의 전극도자절제술은 1999년 국내에서 최초로 시행한 이후 2009년 아시아 최초로 단일 기관 1000례 달성 등 현재까지 가장 많은 축적된 경험을 바탕으로 국제적으로도 최고 수준의 높은 성공률을 자랑하고 있다.숫자가 증명하는 것은 바로 '축적된 경험'의 양이다. 고대안암병원은 고난이도 시술이 가능하기 때문에 다른 병원에서 해결하지 못한 고위험군, 재발한 환자들이 본원을 많이 찾게 된다. 즉 많은 환자들이 몰리면서, 의료진들은 풍부한 경험을 축적할 수 있게 됐고, 이는 다시 높은 시술 성공률로 이어지는 선순환 구조를 확립했다는 뜻이다.고대안암병원 부정맥센터의 핵심은 팀웍이다. 부정맥 시술은 '좋은 의사' 한명으로 해결할 수 있는 것이 아니다.맵핑 기기를 조작하는 오퍼레이터부터 방사선사, 간호사, 의료기사들의 축적된 경험이 한데 어우러져야 좋은 시술 결과가 나온다. 오랜 기간 같이 일했기 때문에 팀웍이 탄탄하고 죽이 척척 맞는다. 모두 스페셜리스트라고 불러도 손색이 없을 정도다. 

메디칼타임즈=최선 기자 코로나19로 비대면 진료가 전세계적으로 활성화되고 있는 가운데 국내 원격의료 관련 과학기술 현황과 법·제도적 제한점을 살펴보고, 임상적 응용방안을 논의하기 위한 전문가 토론회가 개최됐다. 원격의료를 경험한 의료진들은 기술적 면에서는 완성 단계에 올라섰지만, 정보 표준화 및 미확인된 임상적 효용 등 활성화 측면에서 아직 풀어야 할 숙제가 많다는 데 의견을 일치했다. 27일 한국과학기술한림원과 대한민국의학한림원은 '원격의료:현재와 미래'를 주제로 제187회 한림원탁토론회를 온라인으로 공동개최했다. 코로나19 팬데믹 상황에서 환자가 의료기관을 이용하면서 감염되는 것을 방지하기 위해 전화상담·처방 및 대리처방 등이 허용되고 있다. 이는 원격의료가 발전할 수 있는 계기가 될 수 있지만 현재 국내에서는 통신, IT 제반 기술에도 불구하고 제도적으로 원격의료가 전폭 허용되지는 않고 있다. 심재민 고대안암병원 순환기 내과 교수는 실제 웨어러블 기기의 진단 활용 사례를 발표하며 가능성을 높이 평가했다. 한민구 원장은 "코로나19의 영향으로 원격의료 분야가 전 세계적으로 놀라운 성장을 보여주고 있으나 국내에서는 관련 제반 기술이 있음에도 불구하고 널리 활용하지 못하고 있다"며 "이번 토론회를 통해 원격의료의 과학적 근거와 안전성, 관련 법·제도의 개선점 등을 논의해 보고자 한다"고 개최 취지를 밝혔다. 실제 원격의료를 경험한 의료진들은 기술적 완성도 면에서는 당장 활용에 손색이 없다고 잠재력을 높이 평가했다. 심재민 고대안암병원 순환기 내과 교수는 "원격모니터링이 적용되는 질환은 심부전·심방세동부터 고혈압 등 심혈관계 질환, 천식 등 호흡기 질환, 당뇨·비만 등 대사질환, 신경계 질환, 정신질환, 암까지 다양하다"며 "시계, 조끼, 반지, 헤어밴드 형태 등 웨어러블을 활용한 비침습적인 기술이 굉장히 빠르게 발전하고 있다"고 강조했다. 그는 "부정맥과 같은 심장 전기 현상은 간헐적으로 발생하기 때문에 병원에서는 오히려 진단이 어렵다"며 "반복적으로 실신하는 60세 여성에 심전도기를 삽입했는데, 이상 증상이 생길 때 정보가 바로 원격으로 전송돼 심장 파형에 문제가 있다는 걸 확인해 대처한 바 있다"고 말했다. 이어 "22세 여성 환자도 간헐적인 두근거림을 느꼈지만 병원에서는 진단이 안 됐다"며 "직접 스마트워치를 구입해 심전도를 기록, 이를 의료진에 전달해 확진받고 치료한 사례도 있다"고 밝혔다. 해외에선 실제로 스마트워치를 심방세동의 스크리닝 검사로도 사용중이다. 화웨이 하트 스터디로 명명된 연구는 스마트워치로 18만명 중 0.2%를 심방세동 고위험군으로 스크리닝해 이중 87%가 확진을 받았다. 심재민 교수는 "원격 모니터링은 질환 악화를 조기 진단하고 심방세동 등의 스크리닝이 가능하다"며 "응급실 및 외래 방문이 감소하고 의료비가 줄어 원거리 환자의 접근성이 향상되는 순기능이 있다"고 말했다. 그는 "그럼에도 불구하고 이같은 효용이 실제 사망률 감소로 이어지는지는 면밀한 연구로 증명돼야 한다"며 "이외 노인, 장애 환자에 적용 가능성이나 순응도, 보험 급여 문제, 개인정보 보호 문제, 임상 결과의 향상은 풀어야 할 숙제"라고 지적했다. 웨어러블 기기의 신뢰성 면에서도 큰 문제가 없다는 평이다. 심 교수는 "웨어러블 방식으로 심전도를 얼마든지 진단 가능한데 정확성 역시 놀라울 수준"이라며 "전통적인 의료기기 측정 방법 대비 90% 이상 일치도를 보이고 있어 촉망받고 있고 FDA에서도 심전도 측정을 원격모니터링에 사용할 수 있도록 허가했다"고 강조했다. 이경분 서울의대 병리학과 교수 역시 원격의료를 기술적 면에서 완성 단계로 평가했다. 이경분 서울의대 병리학과 교수는 원격의료를 기술적 면에서 완성 단계로 평가했다. 이 교수는 "원격의료의 병리 이미지 전달과 활용이 실제 이뤄지고 있는데 유리 슬라이드를 카메라로 캡쳐해 진단하는 고전적인 방법 외에 최근엔 원격지 현미경을 네트워크로 조작, 판독하는 방법 및 버추얼 슬라이드 방식이 조명받고 있다"고 밝혔다. 그는 "버추얼 슬라이드의 경우 이미지 한장당 사이즈가 0.5~3gb에 달하고 한 사례당 최대 100장의 이미지가 필요하다"며 "한 환자의 진단을 위해 최대 300gb가 자료 전송이 필요하기 때문에 원격병리가 성공하기 위해선 네트워크가 가장 중요하지 않을까 한다"고 말했다. 실제 캘리포니아의 원격병리 판독 서비스는 6개 기관 자문을 거쳐 진단을 내리고, 캐나다는 병리의사가 없는 지역에 대해서 육안 검사부터 현미경 진단까지 전체 시스템을 다 원격으로 진행한 사례가 있다. 일본은 1990년대부터 병리의사가 줄어들자 규제 완화로 IT 기술에 대한 정책지원으로 원격병리를 진단에 활용하도록 유도하고 있다. 이 교수는 "디지털 병리의 대표주자인 피츠버그 메디컬센터는 다양한 원격병리 판독 시스템을 운용하는 등 현재 기술 수준은 원격진단에 문제가 없다"며 "다만 병리학과 쪽에서는 디지털로 만들기 어려운 병리 이미지가 있고, 병리 검사가 이미지 외에 유전자 검사나 단백발현 검사가 필요한 부분도 있다는 점 등이 해결 과제로 남았다"고 말했다. 가능성에도 불구하고 방대한 자료가 오히려 원격의료 활성화에 발목을 잡을 수있다는 진단도 나왔다. 의미있는 자료를 선택적으로 추려낼 인공지능 기술이 그만큼 발전하지는 못했기 때문이다. 정승은 은평성모병원 영상의학과 교수는 "현재 영상 데에터의 전송에는 큰 문제가 없고 클라우드 기반 온라인 PACS 시스템이 개발되면서 원격판독, 원격 데이터 전송이 더 쉬워졌다"며 "문제는 환자가 수백장 데이터를 다운받아 가져올 때 의료진이 이를 어떻게 확인하고 중요 정보만 추려낼지 효율적인 작업 절차 구축이 필요하다"고 말했다. 그는 "AI 영상진단이 발전했다고는 하지만 사람보다 잘하기까지는 시간이 더 걸릴 것 같다"며 "AI가 의료진이 하는 일을 도와줬으면 하는데 프로그램도 개발해야 하고 판독량도 늘어나고 있어 업무 로딩이 심하다"고 장미빛 전망을 경계했다. 심재민 교수는 "환자를 보다 보면 웨어러블로 얻을 수 있는 자료가 너무 많아서 책 한권 분량을 가져와서 판독해 달라는 사람도 있다"며 "너무 많은 데이터를 처리하면 의료진의 업무량이 더 많아지기 때문에 AI 도움을 받는게 필수적이지 않을까 한다"고 지적했다. 이경분 교수는 "병리의사들이 표준화된 이미지, 컬러 이미지, 자동 보정된 이미지를 보는 것에 대해 진단 정확도가 동일하다고 보고되지 않았다"며 특정 조직에서 모니터 판독이 디지털 판독과 동등성을 인정받지 못한 부분 등을 선결해야 할 과제로 지목했다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 국내 처방권 진입 5년차를 맞은 신규 경구용 항응고제(NOAC)들에 '저용량' 처방 선호현상이 두드러졌다. 특히 환자의 체중이나 크레아티닌 제거율 등 선택이 애매한 상황에선, 출혈 안전성을 고려해 고용량보다는 저용량 제형 처방이 선호됐다. 최근 전문약 청구액 조사 결과에서도, NOAC 제제들에 저용량 품목 처방 선호 현상은 확연하게 그려졌다. 현재 비판막성 심방세동 환자의 뇌졸중 예방 목적으로 처방되는 NOAC 품목은 자렐토(리바록사반), 엘리퀴스(아픽사반), 프라닥사(다비가트란), 릭시아나(에독사반) 4개 품목이 시장에 포진했다. 4개 품목들 모두 고용량과 저용량 품목을 각각 국내 허가받은 상태다. 국회를 통해 입수한 심평원 EDI 청구액 분석 자료에 따르면, 신규 경구용 항응고제 시장은 저용량 품목들이 모두 청구액 상위권을 점했다. 시장 리딩 품목인 자렐토의 경우도, 고용량인 20mg 제형보다 저용량 15mg 제형의 청구액이 앞선 상황. 작년 1분기 15mg 제형은 41억200만원(104위), 자렐토20mg정은 39억3800만원(113위)을 기록한데 이어 올해 1분기에도 이런 분위기가 나타났다. 더욱이 저용량인 15mg 제형이 50억6000만원(88위)으로 크게 늘면서, 20mg정 44억2000만원(105위)과 비교해 저용량 선호 현상을 분명히했다. 엘리퀴스 또한 고용량(5mg정) 제형보다 저용량(2.5mg정) 제형의 선호도가 높았다. 엘리퀴스5mg정은 2017년 1분기 26억8800만원(199위), 저용량 품목인 2.5mg정은 28억 2800만원(184위)의 청구액을 기록한 것. 올해 1분기엔 저용량 품목이 39억2400만원(124위), 5mg정이 37억8300만원(135위)으로 급성장하면서 자렐토의 뒤를 바짝 추격했다. 이외 프라닥사캡슐110mg은 2017년 1분기 27억7000만원(194위)에서 2017년 4분기에는 청구액 200위권 밖으로 밀려났다. NOAC 제제 중 가장 늦게 출시했다는 핸디캡에도 불구 작년 하반기 돌풍의 주인공으로 떠오른 릭시아나 역시, 저용량 선호현상은 다르지 않았다. 15mg, 30mg, 60mg 3개 용량 중 30mg 용량이 가장 많은 선택을 받았다. 릭시아나정30mg은 2017년 4분기 30억6000만원(195위)에서 올해 1분기 35억6700만원(151위)으로 꾸준히 성장세를 보였다. 저용량-고용량 "적합 용량 결론은 RCT 필요"…국내 저용량 선호 NOAC 제제들의 허가 용량은 저용량과 고용량 품목으로 크게 나뉜다. 일부 차이라면, 엘리퀴스나 릭시아나의 경우 저용량 품목이 고용량 품목에 절반 함량을 보이는 것과 달리 자렐토나 프라닥사는 함량이 다르다. 실제 자렐토는 고용량이 20mg이지만, 저용량 품목은 절반이 아닌 15mg의 함량을 보인다. 고려의대 순환기내과 심재민 교수(안암병원)는 "비판막성 심방세동 환자가 꾸준히 늘고 있는 가운데 해당 환자들에는 뇌졸중 예방을 위해 NOAC이 표준치료제로 자리잡아가는 상황에서 주요 출혈 위험은 처방에서 중요한 고려사항이 된다"고 말했다. 심 교수는 "투약 용량을 선택할때 환자 체중이나 크레아티닌 제거율 등을 고려하게 되는데, 50 전후에서 왔다갔다 하는 등 애매한 수준이며 저용량을 선호하게 되는 경향은 있다"고 설명했다. 이어 "아시아인 환자에서 저용량과 고용량 품목의 적합성을 얘기하기 위해선 무엇보다 무작위대조임상(RCT)이 필요하다"며 "인종이나 기저질환, 병용약물, 항응고제 용량 등과 관련 추가 분석도 요구된다"고 전했다.

메디칼타임즈=문성호 기자고려대 안암병원 순환기내과 유철웅 교수팀(정한샘 교수, 주형준 교수, 심재민 교수, 박성미 교수, 유철웅 교수)이 국내 최초로 수술후 발생한 승모판 협착증 환자 에게 수술 없이 판막이식에 성공했다. 8일 고대 안암병원에 따르면, 경피적 승모판막 이식술이 국내에서 이뤄진 적이 있지만 모두 승모판 역류증 환자가 대상이었고 승모판 협착증 환자를 대상으로 시술에 성공한 것은 이번이 처음이다. 이번 시술의 성공으로 대동맥 판막 협착증 뿐만 아니라 대동맥 판막 역류증, 승모판막 역류증, 승모판막 협착증 모두에 경피적 시술 가능성을 입증했다는 점에서 큰 의의가 있다. 경피적 승모판막 이식술(TMVI 또는 TMVR)이란, 가느다란 도관을 이용해 대퇴정맥을 통해 심장의 우심방으로 접근하고 심방중격에 인공적인 구멍을 뚫어 이를 통해 인공 판막을 진행시켜 승모판에 넣는 시술이다. 경피적 판막 치환시술은 대동맥판막 협착증 환자를 대상으로 널리 쓰이는 치료법이지만, 승모판막 질환 같은 경우에는 매우 제한적인 경우에만 시술이 가능하다. 특히 승모판막 협착증은 승모판막 역류증에 비해 시술하기가 더 어려운 것으로 알려져 있다. 승모판 판막이식은 현재까지는 가슴을 여는 수술적 치료가 표준치료다. 그러나 고위험환자가 판막에 기능이상이 발생했을 때는 손을 쓸 수 없는 경우가 많다. 수술 위험도를 측정하는 STS점수(수술후 30일내 사망가능성)가 8%이상이면 고위험으로 분류하며 이 경우 수술적 부담이 매우 크다. 유철웅 교수는 "경피적 판막 치환술은 개흉수술로 인한 여러 합병증을 줄일 수 있 을 뿐 아니라 환자의 회복 및 일상생활로의 복귀도 훨씬 빠르고 병원 입원기간 단 축과 추후 재발 시 재시술이 용이하다“며 "앞으로 적응증을 넓혀 수술위험도가 높아 생명을 끈을 놓아야만 하는 많은 환자들에게 희망이 될 수 있기를 바란다"고 강조했다. 한편, 유철웅 교수팀은 이번 시술 뿐 아니라, 카바 수술 후 발생한 중증 대동맥판 막 역류증에 대한 경피적 대동맥 판막치환술을 국내 최초로 성공하고 중증 승모판 막 역류증에 대한 경피적 승모판막 치환술을 국내 두 번째로 성공했으며, 국내 최초로 중증 승모판막 협착증에 대한 경피적 승모판막 치환술을 성공하는 등 경피적 판막치환술에서 독보적인 행보를 보이며 국내외의 주목을 받고 있다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 항응고제 와파린의 바통을 이어받은 경구용 항응고제(NOAC)들의 처방권이 넓어질 전망이다. 시장 진입 5년차를 맞은 NOAC 옵션들이 출혈 안전성이나 환자 관리 측면에서 높은 점수를 받는 가운데, 개원가 전원 처방까지도 먼 얘기만은 아니라는 평가가 나온다. 다만 진단과 치료제 선택이 까다로운 초기 심방세동 환자가 아닌, 만성 심방세동 환자에서의 유지요법으로는 여지가 크다는 분석이다. 고대안암병원 심재민 교수. 이러한 분위기는, NOAC 제제들의 대규모 실제 처방 데이터가 최근들어 꾸준히 쌓이고 있기 때문으로 풀이된다. 기존 표준옵션이었던 와파린의 경우엔, 투여 과정에서 출혈 예방을 위해 까다로운 환자 관리 절차가 요구되면서 어려움이 지적돼 왔다. 그러다 와파린 대체제로 등장한 리바록사반, 아픽사반, 다비가트란, 에독사반 등의 NOAC 제제들은 각각 허가 시기상 차이는 있지만, 2012년 첫 진입 후 현재 국내 시장에서 5년 정도의 처방 경험이 공유된 상황이다. NOAC 제제들의 실제 처방 데이터라고 볼 수 있는 리얼월드 결과들에 따르면, 문제가 되는 비판막성심방세동 환자에서는 뇌졸중 및 전신 색전증, 주요출혈 및 사망이 모두 낮게 발생했던 것. 고려의대 순환기내과 심재민 교수(안암병원)는 "비판막성 심방세동 환자가 꾸준히 늘고 있는 가운데 해당 환자들에는 뇌졸중 예방을 위해 NOAC이 표준치료제로 자리잡아가는 상황에서 주요 출혈 위험은 처방에서 중요한 고려사항이 된다"고 설명했다. 그러면서 "최근 리얼월드 결과들이 마련되면서 이러한 안전성이나 혜택이 검증되고 있다"며 "초기 심방세동을 진단받은 환자의 경우엔 초음파검사부터 항응고제 사용까지 어려운 부분이 많은 실정이지만, 만성 심방세동 환자들에서는 초기 세팅 이후 개원가로 전원해 유지 관리하는 방식을 고려할 수도 있을 것"이라고 설명했다. 이러한 처방 경험과 관련, 아시아 10개국 환자를 대상으로 한 자렐토(리바록사반)의 첫 대규모 전향적 리얼월드 연구인 XANAP 결과도 대표적 사례로 꼽힌다. 해당 결과는, 최근 아시아태평양 및 일본 부정맥학회 공식 학회지인 Journal of Arrhythmia에 게재되며 눈길을 끌었는데 한국 환자가 844명(37%) 등록됐다는 대목도 주목받았다. 여기서 리바록사반을 투약받은 비판막성심방세동 환자의 96.6%에서는 뇌졸중 및 전신 색전증, 주요출혈 및 사망이 발생하지 않은 것으로 나타났다. 심 교수는 "XANAP 연구는 한국과 대만이 등록 환자의 대부분을 차지하고 있어 무엇보다 우리나라에는 중요한 결과"라면서 "무작위대조군 임상은 연구 설계 자체가 엄격히 통제된 틀 속에서 나오는데 반해, 야전이라고 할 수 있는 리얼월드 결과는 허가 후 실제 처방 환경에서 약제가 어떻게 처방되고 어떤 환자들이 복용하는지 제시해준다"고 말했다. RCT 임상이 치료약제들에 과학적인 기본 백그라운드가 된다면, 전향적으로 분석된 리얼월드 데이터들의 신뢰성은 RCT의 데이터를 보완해 줄 수 있다는 설명이다. 끝으로 심 교수는 "한국에서는 유난히 하루 한 번 복용하는 복약 순응도가 선호되는 경향이 강한데, NOAC 제제들에 고용량과 저용량 품목에서의 혜택과 안전성을 비교하기 위해선 RCT 근거가 필요할 것"이라고 정리했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 고려대 안암병원 부정맥센터는 8일 '심방세동의 날'을 개최했다. 이날 행사에는 김영훈 센터장을 비롯한 의료진과 환우 및 보호자 300여명이 참석했다. 오후와 저녁으로 나눠, 오후에는 환자와 보호자를 위한 건강강좌와 소통의 시간을 가졌으며, 저녁에는 의료진들을 대상으로 전문 강연이 진행과 함께 심방세동 최신지견을 공유했다. 1부에서는 ▲우연히 발견된 심방세동, 왜 치료해야하나?(순환기내과 최종일 교수) ▲심방세동 환자의 생활습관, 무엇을 조심해야할까?(순환기내과 이광노 교수) ▲시술 후 재발한 심방세동, 어떻게 치료하나?(순환기내과 심재민 교수) ▲수면 무호흡과 심방세동(정신건강의학과 이헌정 교수) ▲심방세동의 수술적 치료(흉부외과 정재승 교수) 등의 심방세동에 대한 전반적인 내용을 주제로 강연이 진행됐다. 부정맥센터장인 김영훈 교수는 "심방세동 환자 뿐 아니라 가족들의 관심과 이해가 중요하다"며 "곁에서 복약관리를 비롯해 정신적 육체적 활동에 어떤 변화가 없는지 세심히 살피며 응원 및 지지해줄 것"을 당부했다. 저녁에는 심방세동의 현황과 치료에 관한 다양한 주제에 대해 대학병원과 개원의 의료진이 함께 토론하는 자리가 마련됐다. 강연은 ▲지속성 심박세동, 어떻게 접근해야하나(고대의대 김진석) ▲심방세동과 심부전, 원인인가 결과인가?(인하의대 백용수) ▲심방세동 치료의 다학제적 접근(가천의대 박예민) ▲증례1: 갑상선 항진증에 동반된 심방세동(고대의대 박희순) 등과 같은 전문적인 강연과 토론이 진행됐다. 김영훈 교수는 "고령화로 인해 심방세동 환자가 증가하고 있다"며 "이번 심포지엄을 통해 심방세동에 관한 최신 정보를 얻고 의견을 교류함으로써, 궁극적으로 환자분들에게 도움이 되기를 바란다"고 말했다.